Macleod's Clinical Examination（マクラウド臨床診察法）

引用

Dover, A. R., Innes, J. A., & Fairhurst, K. (Eds.). (2023). Macleod's Clinical Examination (15th ed.). Elsevier.

章の要約

初版から50年を経て刊行された第15版は、約440ページの編著である。エディンバラの3人の編者が総論の章を書き、各器官系の章は専門の執筆者が担当している。全22章は4部に分かれている。本書の使い方を説明する冒頭の解説によれば、第2部と第3部の器官系の章はすべて同じ順序で構成されている。関連する解剖と生理の導入、病歴（よくある主訴、何を尋ね、どう掘り下げるか）、身体診察、検査（最も有益な初期検査の選び方と、それが診断をどう明確にするか）、OSCE形式の短い症例をいくつか、そして要点の確認と復習に使える統合的な診察手順である。手技は赤い「Examination sequence（診察手順）」の見出しのもとに示され、手順の正確な順番が書かれている。また、主要な手技を実演する32本の動画がついている。

第1部：病歴聴取と診察の原則（第1–3章）

「患者との臨床的な出会いのマネジメント」「病歴聴取の一般的側面」「診察の一般的側面」が基礎を固める。患者との面談の進め方、病歴の組み立て方、そして個々の器官系の診察に先立つ全身の診察である。

第2部：器官系別の診察（第4–14章）

本書の中核で、器官系ごとに1章ずつ置かれている。「心血管系」「呼吸器系」「消化器系」「神経系」「視覚系」「耳鼻咽喉」「内分泌系」「生殖器系」「腎臓系」「筋骨格系」「皮膚、毛髪、爪」である。最も長いのは心血管系、神経系、筋骨格系の章である。動画の一覧から、これらの系で何が実演されているかがわかる。たとえば四肢と手の運動系・感覚系の診察、いくつかの脳神経の診察、耳、頸部、甲状腺の診察、婦人科と産科の診察、GALSスクリーニング、脊椎と主要な各関節の診察である。

第3部：特定の状況での病歴聴取と診察技能の応用（第15–19章）

「乳児と小児」「精神疾患と学習障害のある患者」「フレイルの患者」「状態が悪化しつつある患者」「死にゆく患者」。基本の方法を特定の集団や状況に合わせて応用する。動画の一覧には、フレイルの評価に使われるTimed Up and Goテストも含まれている。

第4部：病歴聴取と診察技能を活かす（第20–22章）

「診断に到達し、それを伝える」「実践に合わせて技能を適応させる」「評価への準備」で本書は締めくくられる。所見を鑑別診断へとまとめ、技能が実践でどう使われるかを論じ、学生が臨床試験に備えられるようにする。

主要概念

第1–2部：基本の方法

• 臨床的な出会い：病歴聴取と診察が行われる、患者との構造化された面談。
• 病歴聴取：各器官系について主訴を引き出し、適切な質問をし、答えを掘り下げること。
• 診察手順：ある器官系を診察するための決まった順序で、本書ではチェックリストとして示され、動画でも実演される。
• 徴候の物理的基盤：出版社は、本書が臨床徴候の生じる理由を説明していることを強調している。これは各章冒頭の解剖と生理と結びついている。
• 初期検査：各器官系について、診断を最もよく明確にする最初の検査を選ぶこと。

第3–4部：技能の応用

• 状況に合わせた評価：小児、精神疾患や学習障害のある人、フレイル、状態悪化、終末期の患者に合わせて病歴聴取と診察を修正すること。
• 鑑別診断：所見から根拠のある診断候補の一覧へと進み、それを患者に説明すること。
• 評価への準備：OSCEなどの臨床試験への備え。

批判的分析

長所

• 一貫したひな形。 どの器官系の章も、解剖と生理から病歴、診察、検査、OSCEの例、統合的な手順まで同じ順序をたどる。1つの章を学べば、他のすべての章を同じやり方で読み進められる。
• 手技が明示されている。 赤い見出しの診察手順は手順の順番を正確に示し、32本の動画が主要な手技を実演する。そのなかには四肢の運動系・感覚系の診察、脳神経、耳、頸部、甲状腺の診察、婦人科と産科の診察、関節ごとの筋骨格系の診察が含まれる。出版社によれば、多くの動画はこの版のために最新のガイダンスに沿って新たに作成または改訂された。
• 定型的な診察の先まで。 第3部は、小児、精神疾患と学習障害、フレイル、状態が悪化しつつある患者、死にゆく患者にそれぞれ1章を充てている。いずれも標準的な器官系の診察だけでは足りない状況である。第4部は診断、伝え方、評価への準備を加えている。
• 現役の専門医による執筆。 各器官系の章はその分野の臨床医が書き、総論の章は編者が書いている。これにより、1つの枠組みのなかで専門的な内容が最新に保たれている。

短所

• 疾患については広さ優先。 本書は症状と徴候の引き出し方と解釈、そして最初に選ぶべき検査を教えるが、それらの所見が示す疾患の治療管理は扱わない。そのためには内科学や外科学の教科書が必要である。
• 分量。 400ページを超えるため、最初の臨床実習の前に通読するには長すぎる。実習と並行して器官系ごとに学ぶのがよい。
• 英国的な枠組み。 編者と執筆者の多くはエディンバラを拠点としており、出版社は対応する試験としてMRCP (UK) PACESを挙げている。他の地域で研修する読者は、診察手技や評価形式について現地の慣行を確認すべきである。

コースにおける位置づけ

本書はこのコースの臨床技能の教科書であり、疾患を扱う本の自然な相棒である。Bradley、Gurnell、Woodの Clinical Medicine: Lecture Notes は病棟に出始めた学生向けの簡潔なガイドで、同じく器官系ごとに病歴、診察、診断を軸に構成されている。同書が所見を背後にある疾患に、百科事典的な細部に立ち入らずに結びつけるのに対し、Macleod'sは診察手技を一歩ずつ示す。同じエディンバラの伝統に連なる Davidson's Principles and Practice of Medicine は疾患とその管理を器官系ごとに説明しているので、Macleod'sの章を読んでからDavidson'sの対応する章を読めば、徴候から診断と治療へと進むことができる。Harrison's Principles of Internal Medicine と Goldman-Cecil Medicine は詳しい疑問のための大部の参考書であり、Oxford Handbook of Medical Sciences は、Macleod'sが各章の冒頭で要約する基礎医学を復習するのに役立つ。

本書の使い方

出版社は本書の読者として、医学生、卒後の臨床試験に備える若手医師、ナース・プラクティショナー、救急救命士を挙げている。始めるには解剖と生理の基礎で十分で、臨床経験は前提とされない。

実践的な計画：

• 病棟に出る前に： 第1部（第1–3章）を通読する。あらゆる面談の枠組みがここで示される。
• 器官系ごとに： 各臨床実習や技能演習の前に、該当する器官系の章を読み、その動画を見て、メモなしでできるようになるまで同級生を相手に診察手順を練習する。多くの課程では、心血管系、呼吸器系、消化器系、神経系の章が最初に来る。
• 実習中に： 患者を診た後で章に戻り、病歴で聞き漏らしたこと、探すべきだった徴候、本書が勧める初期検査を確認する。
• 特定の状況： 第3部の章は、該当する患者に出会ったときに読む。たとえば小児科の実習中には小児の章を読む。
• 試験の前に： 各章のOSCEの例と統合的な手順を第22章とあわせて復習に使い、鑑別診断の提示を練習するには第20章を使う。

所見のひとつひとつを、それを引き起こす疾患と結びつけられるよう、Macleod'sは内科学の教科書と組み合わせて使うとよい。