01 / 読書ガイド
読書ガイド
引用
Kleinman, A. (2020). The Illness Narratives: Suffering, Healing, and the Human Condition. Basic Books. (Original work published 1988.)
章の要約
背景と論旨
ハーバード大学の精神科医・医療人類学者アーサー・クラインマンは、本書を1986〜87年に執筆し、1988年に刊行した。ベーシック・ブックスは2020年に本書を新版として再刊している（336ページ）。序文は本書の出発点を、1960年代初めの医学生時代、ひどい火傷を負った子どもに、どうやってその苦しみに耐えているのかを尋ねていた経験にさかのぼらせている。本書の主張は、患者とその家族の病いの経験を解釈することは医療の付け足しではなく、医療の中核的な仕事だということである。16の章は、定義（第1–2章）から始まり、クラインマンが臨床研究で調べたり治療したりした慢性疾患の人々についての長い事例研究の連なり（第3–14章）を経て、それぞれが異なる種類の病いの意味に光を当て、臨床ケアと医学教育への提案（第15–16章）へと進む。
第1章：症状と障害の意味
クラインマンは、病い（illness：病む人とその家族が症状をどのように知覚し、ともに生き、反応するか）、疾患（disease：治療者が理論モデルの中で再構成した問題）、病気（sickness：経済的・政治的・制度的なより広い力との関係で理解される障害）を区別する。インドや中国との比較を引きながら、症状は文化的な意味を担っており、診断は記号を解釈し翻訳する記号論的な行為であると論じる。
第2章：病いの個人的・社会的意味
子どもの頃から糖尿病を抱え、一連の深刻な合併症に直面してきた女性アリス・アルコットの事例を通じて、病いが人生の意味を吸収し強めていくさまを示す。本章は患者と家族の説明モデルという考え方と、病いの語りが儀礼における神話のように喪失に形を与えるという見方を導入する。また、慢性疾患の人々のためのケアの方法を築くという本書の目的もここで示される。
第3–5章：痛みの脆さと脆さの痛み／生きることの痛み／慢性疼痛――欲望の挫折
慢性疼痛を扱う三つの章は、痛みと身体化が個人の人生にどのように織り込まれているかを検討する。事例には、痛みが自己嫌悪やエイズへの恐れと絡み合っていた男性や、何年も上背部と首の痛みに苦しんできた画家アンティゴネ・パジェットが含まれる。クラインマンは彼女の病いを自由を求める闘いを通して読み解き、そのケアには医学的治療と並んで心理療法を含めるべきだと勧める。
第6章：神経衰弱――アメリカと中国における衰弱と疲弊
クラインマンは「神経の衰弱」である神経衰弱の歴史をたどる。北米では使われなくなったこの診断名は中国では広く用いられ、精神疾患の烙印を避け、給付や職の変更への道を開くこともあった。本章には中国の教師イェン・グアンジェン（Yen Guangzhen）の物語が含まれる。
第7章：慢性疾患のケアにおける説明モデルの対立
この章は、治療者と患者の病いの説明モデルが、たいていは認識されないまま、しばしば対立することを検討し、患者と家族の説明モデルを引き出すことが、臨床家が彼らの視点を真剣に受け止める助けになることを示す。
第8–11章：志と勝利――慢性疾患への対処／死に至る病い／病いの烙印と恥／慢性状態の社会的文脈
これらの章は経験の範囲を広げる。重度の障害（四肢麻痺を含む）を抱える人々の対処と志、死にゆく経験と死への恐れ（がん患者を含む）、エイズのような状態に付きまとう烙印と恥、そして慢性疾患を形づくる社会的状況である。
第12–13章：疾患の創出――虚偽性障害／心気症――皮肉な病
病いと疾患の境界がとりわけ争われる障害を扱う二つの章である。患者が意図的に作り出す病いと、医学的に問題ないと保証されても病気だと確信し続ける心気症が取り上げられる。
第14章：治療者たち――医療をめぐる経験の諸相
クラインマンは治療者の側に目を転じ、臨床家たちの横顔とその経験を示す。そこには、死にゆく患者の話を聞く準備ができていなかったことに苦しむ若い医師の姿も含まれる。
第15章：慢性疾患の人々のケアのための方法
クラインマンは臨床家のための実践的な手順を提案する。患者の説明モデルを引き出すこと、患者の病いをその人生の文脈の中で捉える「ミニ・エスノグラフィー」を行うこと、そして慢性疾患のケアに内在する不確実性を受け入れることである。この方法は標準的な医学的治療を置き換えるのではなく、補完するためのものである。
第16章：意味中心モデルが医学教育と医療実践に突きつける課題
最終章は、医師がこうした治療的な仕事を担えるように医学教育を変えなければならないと論じる。たとえば、心理社会的・文化的・道徳的な探究の素養をもつ学生を選抜し、臨床エスノグラフィーを教えることである。
主要概念
第1–2章：基礎
- 病い・疾患・病気：患者の生きられた経験、治療者によるその再構成、そしてその社会的・政治的な次元。
- 説明モデル：患者、家族、治療者が障害の原因、経過、治療について抱いている考え。
- 病いの語り：患者が苦しみと喪失に形と意味を与える物語。
第3–14章：事例研究
- 身体化：個人的・社会的な苦悩が身体症状を通じて表現されることで、痛みと神経衰弱の章の中心にある。
- 烙印と恥：特定の状態に対する社会的な刻印と、それが病む人の生活に及ぼす影響。
- 虚偽性障害と心気症：病いと疾患の境界を試す障害。
第15–16章：ケアと教育
- ミニ・エスノグラフィー：患者の病いの経験を、その人の生活と社会的世界の中で捉える、臨床家による短く体系的な探究。
- 意味中心モデル：病いの意味の解釈を中核的な臨床技能とみなす医療実践と医学教育のあり方。
批判的分析
長所
- 明快な概念的中核。 第1章で示される病い・疾患・病気の区別は、本書を超えて広く応用できる道具を学生に与える。出版社も本書を、何世代もの治療者を教えてきた本として紹介している。
- 事例を通じて教える。 12章にわたる事例研究は、それぞれ異なる種類の意味（痛み、神経衰弱、死、烙印、虚偽性障害、心気症）に焦点を当て、概念が現実の人生の中でどう働くかを示す。ブラジルの学術誌『Interfaces』に掲載された2020年版の書評（ベアトリス・リボナティ）は、アリス・アルコットの事例におけるクラインマンの傾聴の深さを特に評価している。
- 実践的な提案。 本書は臨床家のための具体的な方法と医学教育についての議論で締めくくられており、人類学者だけでなく将来の医療専門職にも語りかけている。
- 異文化にわたる広がり。 神経衰弱の章を含む中国との比較は、同じ訴えが社会によって異なる意味を帯びることを示している。
短所
- 1980年代に書かれた本である。 2020年の再刊版は元のテキストを維持しており、1980年代半ばのエイズや中国における神経衰弱の記述などの例は執筆当時を反映しているため、その後の研究で補う必要がある。
- 臨床的で北米中心の焦点。 事例の多くはアメリカの臨床実践から来ており、本書は公衆衛生、政治経済学、グローバルな保健制度にはこの分野の他の著作ほど関心を向けていない。
- 概説書ではない。 本書は臨床家の視点からの一つの持続的な議論であり、医療人類学の理論と方法の概観ではない。
コースにおける位置づけ
本書は医療人類学のコースへの二つの入り口の一つで、二冊のうちより個人的で臨床的な方である。ジョラレモンとサンダルの Exploring Medical Anthropology は簡潔な教科書で、第1章でクラインマンの疾患と病いの区別を紹介し、生態学的・進化論的アプローチや批判的アプローチと並べて位置づけている。それを先に、あるいは並行して読むと、クラインマンの解釈的アプローチがこの分野のどこに位置するかが分かる。
バイロン・グッドの Medicine, Rationality and Experience は、解釈的・物語的アプローチをより理論的な方向に発展させており、自然な次の一歩である。ワイリーとアレンの Medical Anthropology: A Biocultural Approach はクラインマンが扱わない生物学的・進化論的側面を補い、ブラウンとクロッサーの読本 Understanding and Applying Medical Anthropology は応用やグローバルヘルスの文献を加え、ロックとグエンの An Anthropology of Biomedicine は生物医学とその技術についての高度な分析を提供する。
本書の使い方
本書は人類学や医学の予備知識を必要とせず、学生、臨床家、一般読者に向けて書かれている。医療人類学の最初の授業に適しており、臨床の仕事に進む学生にとっても同じように意義がある。
- 中核： 第1–2章（概念）、第7章（説明モデル）、第15–16章（方法とその含意）。
- 事例研究： 関心に応じて第3–14章からいくつかを選ぶ。痛みの章（第3–5章）、神経衰弱（第6章）、烙印（第10章）は、このアプローチの幅を示している。
- 実践： 第15章の後で、（同意を得て、あるいは刊行された闘病記を用いて）ある病いの経験についての短いミニ・エスノグラフィーを試み、クラインマンが示す問いを投げかけてみるとよい。
事例の章は批判的に読むこと。クラインマンの解釈が医学的な説明に何を付け加えているか、そしてどこで治療者としての彼の立場に依存しているかに注意するとよい。