胆囊切除术中使用静脉注射与口服对乙酰氨基酚的住院费用和资源分配

引用

Hansen, R. N., Pham, A. T., Böing, E. A., Lovelace, B., Wan, G. J., Thomas, D. A., & Fontes, M. L. (2018). Hospitalization costs and resource allocation in cholecystectomy with use of intravenous versus oral acetaminophen. Current Medical Research and Opinion, 34(9), 1549–1555. https://doi.org/10.1080/03007995.2017.1412301

章节概要

这是一篇七页的研究论文，而不是一本书，因此其结构是结构式摘要和期刊论文的标准部分。它报告了对医院数据的一项回顾性分析，研究接受胆囊切除术（cholecystectomy）的患者，比较在疼痛管理中使用静脉注射对乙酰氨基酚与口服对乙酰氨基酚的两组。

目的

作者旨在评价静脉注射对乙酰氨基酚（APAP）与口服APAP作为胆囊切除术患者辅助镇痛药的效果。他们比较了两组的住院时间（LOS）、住院费用和阿片类药物使用，以及恶心呕吐、呼吸抑制和肠梗阻的发生率，这些都是与阿片类药物相关的危害结局。

方法

这是一项对Premier数据库2012年1月至2015年9月数据的回顾性分析，纳入接受静脉或口服APAP的胆囊切除术患者。研究估计了住院时间、住院费用、平均每日吗啡当量剂量（MED）以及潜在的阿片类药物相关不良事件的差异。二分类结局用多变量logistic回归分析；连续结局用两阶段最小二乘模型中的工具变量回归，以各医院所有住院患者中静脉APAP的季度使用率作为工具变量。模型对患者人口学特征、临床风险因素和医院特征作了调整。

结果

在61,017名胆囊切除术患者中，31,133人（51%）接受了静脉APAP。静脉组平均年龄为51岁，口服组为57岁。在调整后的模型中，静脉APAP与住院时间缩短0.42天、住院费用减少1,045美元、平均每日MED减少2 mg相关，同时呼吸抑制（比值比0.89）及恶心呕吐（比值比0.86）的发生率较低。

结论

作者认为，与口服APAP相比，在围手术期疼痛管理中加用静脉APAP与住院时间缩短、费用降低、阿片类药物使用减少，以及恶心、呕吐和呼吸抑制的发生更少相关。他们指出，这些发现应在比较两种给药途径的前瞻性研究中加以证实。

核心概念

设计与分析

回顾性数据库分析：患者是从已有的医院记录中识别出来的，而不是入组后随访。
工具变量回归：用于连续结局的一种方法，以医院静脉APAP的季度使用率作为工具变量，意在减少患者之间差异造成的混杂。
两阶段最小二乘法：配合工具变量，用于估计住院时间、费用和阿片类药物剂量的方法。
多变量logistic回归：用于呼吸抑制等“是/否”类结局。

结局

住院时间与住院费用：标题中的资源使用结局。
吗啡当量剂量（MED）：比较阿片类药物使用量的通用尺度。
阿片类药物相关不良事件：恶心呕吐、呼吸抑制和肠梗阻。

评析

优点

样本量大。 分析涵盖61,017名患者，两组各约一半，使多数估计值的区间较窄。
关注混杂。 两组患者存在差异（摘要报告了不同的平均年龄），作者通过对人口学特征、风险因素和医院特征的调整，以及对连续结局采用工具变量方法来应对。
临床和经济上相关的结局。 住院时间、费用、阿片类药物剂量和阿片类药物相关不良事件，对医院和患者都很重要。
结论坦率。 作者明确呼吁开展前瞻性研究来证实结果。

局限

观察性设计。 常规收集的数据中的关联，无法证明静脉APAP导致了住院时间缩短或费用降低，作者呼吁前瞻性验证也承认了这一点。
工具变量的假设。 工具变量方法依赖于医院层面的静脉APAP使用率仅通过患者所用药物影响结局；读者应查看全文如何论证这一点。
报告的精度。 摘要给出的恶心呕吐比值比0.86的置信区间为0.86至0.86，这提示可能是四舍五入所致，值得在全文中核对。
行业背景。 三位作者隶属于一家制药公司（Mallinckrodt Pharmaceuticals）的卫生经济学与结局研究部门；资助和利益披露应在全文中查看。

在课程中的定位

这篇文章是研究论文书单中供练习批判性评价的实例。书单中有三本书传授相关技能：《How to Read a Paper》是简短易读的导论，讲述如何查找、阅读和评价临床研究，以及对每类研究应提出的问题；《Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM》依次讲述循证医学的各个步骤，包括评价治疗、诊断、预后和危害方面的研究；《Testing Treatments》用通俗的语言解释为什么需要公平的检验，以及偏倚和偶然性如何误导人。

在书单中的其他文章里，关于心脏手术中正性肌力药使用差异的研究同样是观察性分析，而本文比较的是两种治疗，因此更直接地提出了混杂问题。关于髋关节置换术中神经周围糖皮质激素的研究则在临床情境上形成对照。在读完评价类书籍之后再读本文，学生可以把清单用在对两种治疗的真实比较上。

如何使用本书

本文适合学习阅读观察性比较效果研究的学生和临床医生；具备回归分析和混杂概念的基本知识即可开始。

先读摘要，再在全文中逐项找到：研究人群、静脉与口服APAP的定义方式、结局和随访。
提出评价性问题，来自上述指导书：基线时两组可比吗？还可能残留哪些混杂因素？效应大小具有临床意义吗？
检查工具变量： 论文如何论证使用医院季度静脉APAP使用率，以及它依赖了哪些假设。
把发现与结论对照： 结果显示的是关联还是因果，论文是否承认这一点？
查阅资助和利益披露声明，考虑它们对解读的意义。
在阅读任何评论之前先写一段批判性小结，再与上述书籍中的评价框架对照。