膽囊切除術中使用靜脈注射與口服乙醯胺酚的住院費用和資源分配

引用

Hansen, R. N., Pham, A. T., Böing, E. A., Lovelace, B., Wan, G. J., Thomas, D. A., & Fontes, M. L. (2018). Hospitalization costs and resource allocation in cholecystectomy with use of intravenous versus oral acetaminophen. Current Medical Research and Opinion, 34(9), 1549–1555. https://doi.org/10.1080/03007995.2017.1412301

章節概要

這是一篇七頁的研究論文，而不是一本書，因此其結構是結構式摘要和期刊論文的標準部分。它報告了對醫院資料的一項回顧性分析，研究接受膽囊切除術（cholecystectomy）的患者，比較在疼痛管理中使用靜脈注射對乙醯胺基酚與口服對乙醯胺基酚的兩組。

目的

作者旨在評價靜脈注射對乙醯胺基酚（APAP）與口服APAP作為膽囊切除術患者輔助鎮痛藥的效果。他們比較了兩組的住院時間（LOS）、住院費用和鴉片類藥物使用，以及噁心嘔吐、呼吸抑制和腸梗阻的發生率，這些都是與鴉片類藥物相關的危害結局。

方法

這是一項對Premier資料庫2012年1月至2015年9月資料的回顧性分析，納入接受靜脈或口服APAP的膽囊切除術患者。研究估計了住院時間、住院費用、平均每日嗎啡當量劑量（MED）以及潛在的鴉片類藥物相關不良事件的差異。二分類結局用多變數logistic迴歸分析；連續結局用兩階段最小平方模型中的工具變量回歸，以各醫院所有住院患者中靜脈APAP的季度使用率作為工具變數。模型對患者人口學特徵、臨床風險因素和醫院特徵作了調整。

結果

在61,017名膽囊切除術患者中，31,133人（51%）接受了靜脈APAP。靜脈組平均年齡為51歲，口服組為57歲。在調整後的模型中，靜脈APAP與住院時間縮短0.42天、住院費用減少1,045美元、平均每日MED減少2 mg相關，同時呼吸抑制（勝算比0.89）及噁心嘔吐（勝算比0.86）的發生率較低。

結論

作者認為，與口服APAP相比，在圍手術期疼痛管理中加用靜脈APAP與住院時間縮短、費用降低、鴉片類藥物使用減少，以及噁心、嘔吐和呼吸抑制的發生更少相關。他們指出，這些發現應在比較兩種給藥途徑的前瞻性研究中加以證實。

核心概念

設計與分析

回顧性資料庫分析：患者是從已有的醫院記錄中識別出來的，而不是入組後隨訪。
工具變量回歸：用於連續結局的一種方法，以醫院靜脈APAP的季度使用率作為工具變數，意在減少患者之間差異造成的混淆。
兩階段最小平方法：配合工具變數，用於估計住院時間、費用和鴉片類藥物劑量的方法。
多變數logistic迴歸：用於呼吸抑制等「是/否」類結局。

結局

住院時間與住院費用：標題中的資源使用結局。
嗎啡當量劑量（MED）：比較鴉片類藥物使用量的通用尺度。
鴉片類藥物相關不良事件：噁心嘔吐、呼吸抑制和腸梗阻。

評析

優點

樣本數大。 分析涵蓋61,017名患者，兩組各約一半，使多數估計值的區間較窄。
關注混淆。 兩組患者存在差異（摘要報告了不同的平均年齡），作者通過對人口學特徵、風險因素和醫院特徵的調整，以及對連續結局採用工具變數方法來應對。
臨床和經濟上相關的結局。 住院時間、費用、鴉片類藥物劑量和鴉片類藥物相關不良事件，對醫院和患者都很重要。
結論坦率。 作者明確呼籲開展前瞻性研究來證實結果。

侷限

觀察性設計。 常規收集的資料中的關聯，無法證明靜脈APAP導致了住院時間縮短或費用降低，作者呼籲前瞻性驗證也承認了這一點。
工具變數的假設。 工具變數方法依賴於醫院層面的靜脈APAP使用率僅通過患者所用藥物影響結局；讀者應檢視全文如何論證這一點。
報告的精度。 摘要給出的噁心嘔吐勝算比0.86的信賴區間為0.86至0.86，這提示可能是四捨五入所致，值得在全文中核對。
行業背景。 三位作者隸屬於一家制藥公司（Mallinckrodt Pharmaceuticals）的衛生經濟學與結局研究部門；資助和利益披露應在全文中檢視。

在課程中的定位

這篇文章是研究論文書單中供練習批判性評價的例項。書單中有三本書傳授相關技能：《How to Read a Paper》是簡短易讀的導論，講述如何查詢、閱讀和評價臨床研究，以及對每類研究應提出的問題；《Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM》依次講述循證醫學的各個步驟，包括評價治療、診斷、預後和危害方面的研究；《Testing Treatments》用通俗的語言解釋為什麼需要公平的檢驗，以及偏誤和偶然性如何誤導人。

在書單中的其他文章裡，關於心臟手術中正性肌力藥使用差異的研究同樣是觀察性分析，而本文比較的是兩種治療，因此更直接地提出了混淆問題。關於髖關節置換術中神經周圍糖皮質激素的研究則在臨床情境上形成對照。在讀完評價類書籍之後再讀本文，學生可以把清單用在對兩種治療的真實比較上。

如何使用本書

本文適合學習閱讀觀察性比較效果研究的學生和臨床醫生；具備迴歸分析和混淆概念的基本知識即可開始。

先讀摘要，再在全文中逐項找到：研究人群、靜脈與口服APAP的定義方式、結局和隨訪。
提出評價性問題，來自上述指導書：基線時兩組可比嗎？還可能殘留哪些混淆因素？效應大小具有臨床意義嗎？
檢查工具變數： 論文如何論證使用醫院季度靜脈APAP使用率，以及它依賴了哪些假設。
把發現與結論對照： 結果顯示的是關聯還是因果，論文是否承認這一點？
查閱資助和利益披露宣告，考慮它們對解讀的意義。
在閱讀任何評論之前先寫一段批判性小結，再與上述書籍中的評價框架對照。